雷射近視手術後會發生圓錐角膜嗎？

                                                                                                                                                  作者:丘子宏醫師

近日新聞報導，病人因雷射手術後應產生圓錐角膜而告訴醫師，相信又會引起一番討論。

目前，近視雷射手術風行全世界，為眼鏡族提供有別於傳統眼鏡，隱形眼鏡之外的選擇，經過十多年的發展，無論效果和手術的風險，與發展初期已不可同日而語。主要是因為有更新的檢查儀器，把有風險的病人排除，同時手術的機器也日益精良，因手術而發生的合併症，成為個案而已。

就以本文的圓錐角膜而言，近年來已甚少發生，主要是居功於醫界已有更深入的了解。筆者亦曾在95年9月於聯合報發表專文討論，在此再補充說明，希望給大家較明確的觀念。

在分析雷射手術與圓錐角膜的關係之前，首先要了解何謂圓錐角膜。圓錐角膜是一種眼角膜外凸的變性疾病，一般人口中約2000人會發生一例，因此不算是稀少的疾病。它主要的病徵是角膜慢慢的變薄，向外凸出，由於凸出而使角膜弧度變陡，因此近視度數不斷增加，凸出的角膜因形狀改變，也導致散光不斷增加，眼鏡需要頻頻更換，甚至最後連眼鏡也無法矯正視力。有些病例最後只能用角膜移植來治療。

圓錐角膜的病因，有5~10%可能與遺傳有關，另外少部分可能與全身性疾病有關，其餘大部分都是病因不明。發病的年齡很早，最常見於15~20歲的青少年。發病之後，慢慢變化，約十年之後趨於穩定，三十歲以後才發病者則少見。

了解圓錐角膜之後，接下來看看它與雷射手術究竟有無關係。當近視雷射手術發展了數年之後，開始有醫學文獻報告，有些病人在手術後數年間發生角膜外凸 (Corneal Ectasia) 的現象，與圓錐角膜非常類似，因此有些醫生乾脆稱為術後圓錐角膜。

雷射手術後發生圓錐角膜的比例有多高？根據美國眼科雜誌2008年Ophthalmology 上Dr. Randleman報告，截至2005年所有英語醫學雜誌收集的病例共有158例，相對於1-2千萬例手術病例而言，估計其發生率算是很低，即使病例不多，但如果能夠避免發生，是所有手術醫師極力追求的目的。

我們知道自然產生的圓錐角膜，約2000人會發生一例，而且多見於青少年期，因此一個20歲左右的年輕人，在自然的情況下也可能在未來十年內發病，如果他恰巧這期間做了雷射手術，那要證明是手術造成，恐怕非常困難。

但醫界也相信，並非所有術後角膜外凸的病人，都屬於自然發生圓錐角膜的範疇，其中一定也有些病例真正是因為手術造成。例如一個有早期圓錐角膜的病人，可能終其一生也不會發病，但接受雷射手術後，就可能促使其發病。這一類病人，才能真正稱為是手術引起。這種情況事實上醫學界已相當了解，目前認為雷射手術後引發圓錐角膜的主要原因有二：一是病人有潛在性的圓錐角膜，二是術後角膜剩餘厚度不足。

根據許多研究顯示，潛在性圓錐角膜，可能是造成雷射術後圓錐角膜最重要的原因。所謂潛在性圓錐角膜，是指病人臨床上沒有圓錐角膜，包括視力及角膜形狀等，均屬正常，但病人的角膜表圖檢查 (Topography) 卻出現一些特殊變化。這些變化，英文叫做Forme Fruste Keratoconus (FFKC)。

再根據文獻報告，大部分術後圓錐角膜的病例，都是術前即有FFKC的變化，在雷射手術發展的初期，對FFKC並不太了解和注重。因此，大部分圓錐角膜的病例都出現在這時期。近年來，醫師對於FFKC的篩檢，已特別注重，加上有更多新的儀器，有經驗的醫師，都可以確保病人術前沒有FFKC存在，因而避免產生圓錐角膜的後遺症。但是，即是病人沒有FFKC，如果在手術後不能保留足夠的角膜剩餘實質床厚度，還是有可能會造成角膜外凸。

所謂角膜剩餘實質床厚度 (Residual Stromal Bed Thickness , RSBT)，是指角膜扣除角膜瓣及雷射切削後的剩餘厚度。舉例言之，假設角膜原來厚度為550微米，角膜瓣切了150微米，雷射切削100微米，則RSB = (550 – 150 – 100 )= 300微米，目前的共識是要保留250微米，才算安全。上述三個變數中，角膜原來厚度及雷射切削厚度都是預知的，但角膜瓣厚度就不太能確定，因為在切取角膜瓣時，會產生誤差。為了確保RSBT的厚度大於250微米，最安全的方法就是實施術中角膜厚度測量。 在角膜瓣切開後，如果發現角膜瓣切得太厚，無法維持足夠RSBT的話，就該立即停止雷射手術，避免日後發生後遺症。

而最近流行的飛秒雷射製造角膜瓣，或新一代的板層刀，都可以切出約100微米較薄的角膜瓣，相對就保留較厚的RSBT，對預防圓錐角膜而言，應該是非常有效的。

根據筆者的經驗，即使1000度的近視，如果採用飛秒雷射製瓣，或執行術中角膜厚度測量術，確定有足夠的剩餘厚度，就可以避免圓錐角膜的後遺症。當然，如果病人的角膜厚度真的太薄，也可以改做不必切取角膜瓣的表層雷射手術，例如PRK，仍然可以達到安全有效的矯正目的。

雷射手術發展至今，利用前導波及非球面雷射技術，視力的矯正品質已大大提升。而針對FFKC的篩檢，也有更新的儀器可供使用。加上飛秒雷射製瓣，術中角膜厚度測量，或必要時改做無角膜瓣的PRK雷射手術，都可以有效避免圓錐角膜的發生。有需要手術的眼鏡族，只要慎選有經驗的醫師，經過詳盡的檢查評估，才進行手術，相信都可以安全有效的摘除眼鏡。